MSD CVSummit atualizou clínicos sobre tratamento da Diabetes e das Doenças Cardiovasculares

MSD CVSummit, evento que se realizou recentemente na Fundação Champalimaud, em Lisboa, fez, segundo José Luís Medina, presidente da Sociedade Portuguesa de Diabetologia, uma abordagem às terapêuticas para a Diabetes e as complicações Cardiovasculares (CV). O especialista sublinha a competência e expertise dos preletores.

De acordo com José Luís Medina, que foi um dos moderadores da reunião, o MSD CV Summit teve como objetivo a atualização dos clínicos sobre o que há de novo quanto ao tratamento da Diabetes, mas também das componentes CV e das suas clicações. “Com este evento, foi possível perceber que a indústria farmacêutica continua a dar apoio científico atualizado à pós-graduação”, refere.

O simpósio teve início com a apresentação de Ana Maria Nogueira, diretora médica da MSD, que abordou o património investigacional da companhia e mostrou o “longo e consistente” pipeline de medicamentos em investigação.

De seguida, Dominik Lautsch, diretor regional da Área Cardiovascular e Diabetes da MSD, fez uma intervenção centrada no “Tratamento das dislipidemias em doentes com síndrome coronária aguda”.

“Iniciou a sua abordagem com uma pergunta baseada no facto dos doentes em tratamento com estatinas atingirem o alvo pretendido de LDL-C < 70 mg/ /dl, conforme as recomendações da EAS, /ESC”, explica José Luís Medina, acrescentando ter sido dito que os doentes considerados de muito alto risco são os que manifestam eventos relacionados com aterosclerose, Diabetes tipo 2, doença renal crónica e Diabetes tipo 1 com lesão de órgão-alvo. Segundo o conferencista, em Portugal, quatro em cada cinco doentes não atingem os valores-alvo de 70 mg/dl. Dominik Lautsch apresentou, ainda, os resultados do estudo DYSIS, demonstrando as diferenças que se verificam em Portugal e que não vão ao encontro das recomendações da ESC/EAS. Deu a conhecer os resultados do estudo PACE. no qual se verifica uma redução de 22% aquando da associação de ezetimibe/atorvastatina 10 mg.

“Quando se duplicou a atorvastatina para 20 mg dl. a diminuição foi de 10% e a mudança para rosuvastatina permitiu uma redução de 13%”. afirma José Luís Medina, acrescentando que o palestrante lembrou que a associação ezetimibe/atorvastatina foi, recentemente, aprovada na Europa.

O palestrante estabeleceu a conclusão seguinte: LDL-C < 70 mg/dl é o valor-alvo para doentes portadores de síndrome coronária aguda. Na prática, a maior parte dos doentes de alto risco CV permanecem com valores muito elevados de LDL-C.

Insulina – Padrões de hipoglicemia noturna registada” foi o tema da apresentação de Paula Freitas, endocrinologista do Centro Hospitalar São João e professora da FMUP. A médica começou por referir que existe larga experiência com a sitagliptina, quer em monoterapia, quer em associação com metformina (METF). sulfonilureias e glitazonas. ou em terapêutica tripla com insulina.

“A associação da sitagliptina com METF à insulina proporciona uma redução de -0,56% da HbAlc. em comparação com a associação METF/insulina. Também outros inibidores o demonstraram, se bem que com menor eficácia”, referiu, mencionando depois que “a insulina aumenta o risco de hipoglicemias quando administrada isoladamente”.

A glicose pré-prandial e pós-prandial foi outro dado abordado nesta apresentação, tendo sido referido haver um impacto na HbAlc. Paula Freitas afirmou que a insulina faz é com que se verifique uma diminuição da produção hepática da glicose. A contribuição da glicose pós-prandial para o aumento da HbAlc aumenta à medida que a HbAlc diminui.

“É por esta razão que os inibidores da DPP4 (Í-DPP4), que têm por alvo tanto a glicose em jejum, como a glicose pós- -prandial. podem reduzir as necessidades de insulina exógena e podem ser uma alternativa à adição de múltiplas doses diárias de insulina prandiais, em doentes inadequadamente controlados com insulinas basais”, frisou Paula Freitas. José Luís Medina menciona que a endocrinologista. focando-se novamente nos estudos realizados, aludiu a um trabalho que mostrou que, aquando da adição da sitagliptina em doentes insulinotratados com Diabetes tipo 2, com uma insulina basal com ou sem insulina prandial em doentes descompensados com uma HbAlc de 9,2%, uma das possibilidades é adicionar sitagliptina ou aumentar a dose.

Noutro estudo enunciado pela professora da FMUP, a sitagliptina surge associada a uma dose estável de insulina, o que considera ser “uma estratégia eficaz e com segurança aceitável na redução da HbAlc em doentes com Diabetes tipo 2”.

Este trabalho permite avaliar a capacidade de poupança de insulina quando se associa sitagliptina. Quando esta é associada à insulina glargina com titulação de dose. os resultados preliminares às 24 semanas mostram uma diminuição da HbAlc. uma maior redução da glicemia em jejum e, ainda, um menor aumento da dose de insulina administrada.

“É importante sublinhar que a sitagliptina esteve associada a uma maior probabilidade de atingir um bom controlo glicémico, ou seja. HbAlc abaixo de 7% e sem hipoglicemias noturnas. 33% dos doentes a efetuar sitagliptina e insulina atingiram um bom controlo sem ter hipoglicemias noturnas. enquanto no grupo insulina e placebo apenas 17% o conseguiram.”

Paula Freitas resumiu que a sitagliptina é eficaz e, quando associada a uma dose de insulina, proporciona uma poupança de insulina e diminui o risco de hipoglicemia.

“Apesar de ser usada com uma dose mais baixa de insulina, a sitagliptina permitiu uma maior redução dos valores da HbAlc. ao passo que a sua associação a uma insulina basal permitiu um melhor controlo metabólico, com um menor risco de hipoglicemia noturna.”

Além disso, “os Í-DPP4 constituem uma inovação significativa no tratamento da Diabetes no final do século XX. Entre os Í-DPP4, a sitagliptina parece ser aquela que congrega o melhor conjunto de evidências e indicações, com melhor perfil farmacocinétíco, melhor perfil de segurança, com experiência de utilização em 107 países e 54 milhões de prescrições”. E conclui: “A sitagliptina tem uma utilização de 64% dentro da classe dos i- DPP4 e a mensagem essencial é que, ao associar a sitagliptina à insulina glargina. não se reduziram as hipoglicemias. como se conseguiu eficácia na redução da HbAlc e da glicose em jejum, além da redução da dose de insulina.”

Francisco Araújo, coordenador de Medicina Interna do Hospital Beatriz Angelo, fez uma intervenção subordinada ao tema “Estudo observacional Odyssee“. De acordo com o que foi dito nesta abordagem, os estudos observacionais têm sido utilizados por representarem com maior clareza aquilo que se passa na realidade em relação aos ensaios clínicos tradicionais.

Têm, contudo, algumas limitações. Entre elas. estão a seleção da população, a duração do estudo, a exclusão de doentes com outras patologias, ou com complicações, ou que estejam a fazer outro tipo de medicação.

Os estudos observacionais permitem obter dados sobre a ação do medicamento no mundo real e saber se os resultados são concordantes com o que se esperava dos ensaios clínicos.

“Os governos e organismos nacionais da área do medicamento vêm utilizando com maior frequência esta metodologia”, afirmou. E acrescentou: “Foi o que aconteceu em França com o estudo Odyssee, em que o objetivo era observar o que sucedia na prática clínica, quando uma de duas estratégias terapêuticas era tomada no âmbito da Diabetes tipo 2.”

José Luís Medina refere que Francisco Araújo esclareceu que os clínicos tinham a liberdade de escolher qual o tipo de medicamento que utilizavam como associação à METF. sendo que as opções incluíam a sitagliptina, ou uma sulfonilureia. O objetivo do estudo era verificar quanto tempo os doentes mantinham esta associação, sem que tivesse que ser introduzido um novo medicamento para controlo da Diabetes, ou sem ser descontinuada a terapêutica.

Foram incluídos 3453 doentes, tendo os resultados sido superiores (p < 0,0001) no braço da sitagliptina METF (manutenção da associação durante 43 meses), em relação ao braço sulfonilureia/METF (20 meses). A eficácia terapêutica avaliada pela HbAlc foi semelhante entre os dois grupos, tendo o número de hipoglicemias sido substancialmente superior no grupo medicado com sulfonilurcias.

Em conclusão, o palestrante mencionou que a maioria dos médicos optou por escolher a associação METF sitagliptina em detrimento da METF sulfonilureia e os dados do estudo parecem indicar que essa foi uma opção que condicionou uma manutenção terapêutica mais estável. Inibidores da DPP4

Por fim. Jens Juul Holst, da Universidade de Copenhague, fez, no entender de José Luís Medina, “uma importante conferência” sobre o tema “Excelência em Diabetes – visão sobre os Í-DPP4, em 2014“.

“Iniciou a intervenção recordando o efeito do GLP-1 na secreção de insulina e na glicemia, segundo a investigação de Nauck, publicada em 1995, na Diabetologia, e fez uma análise da degradação do GLP-1 intacto e do seu metabolito”, lembrou o presidente da Sociedade Portuguesa de Diabetologia.

Demonstrou a curta sobrevivência do GLP-1 intacto versus a estimulação que se verifica no conjunto GLP-1 mais metabolito.

”Como se explica o potencial terapêutico do GLP-1″ foi uma questão à qual o palestrante respondeu apoiado no trabalho de Nauck e col. Como ponto principal, referiu que a inibição da DPP4 aumenta a secreção de insulina induzida pelo GLP-1.

“Por que é que os inibidores deste tipo são eficazes?” José Luís Medina afirma que o palestrante desenvolveu a sua teoria com base na vasta experiência que tem neste domínio, com particular relevo para o envolvimento do SNC.

Tal como indica, a inibição da DPP4 em terapêutica de combinação demonstrou um efeito sustentado na HAlc.

O GLP-1 intacto pós-prandial aumenta com a administração aguda de METF e Í-DPP4. A sitagliptina tem efeito neutro no peso, não influenciando de forma significativa a secreção do PYY na Diabetes tipo 2.

Segundo José Luís Medina. Jens Juul Holst conclui que os Í-DPP4 são eficazes porque aumentam a sobrevivência e a ação do GLP-1 e do GIP; têm efeito pronunciado na secreção do glucagon; aumentam os níveis espláncnicos do GLP-1; interatuam com a METF e têm efeito neutro no peso porque previnem a formação do PYY 3-36.

Além disso, referiu que são seguros porque têm poucos efeitos colaterais e o risco de pancreatite é ausente ou extremamente baixo.

Em busca do aperfeiçoamento do tratamento da Diabetes

A Diabetes era, no início da década de 20, uma doença intratável e fatal. Hoje em dia, é uma patologia crónica, amenizável ao tratamento, tendo a esperança média de vida destas pessoas e a sua qualidade de vida aumentado significativamente.

“Estamos agora numa era em que traçamos pela otimização das terapêuticas, sobretudo com menos efeitos secundários no que respeita às hipoglicemias ou ao excesso de peso”, refere João Conceição, endocrinologista e consultor médico da MSD Portugal, referindo que novas terapêuticas, como os inibidores da DPP4 (ÍDPP4). têm demonstrado originar um menor número de consequências adversas, nomeadamente menos hipoglicemias.

Segundo João Conceição, a MSD deverá ter disponível, já na segunda metade desta década, a omarigliptina. Trata-se de um ÍDPP4. cujos primeiros dados de fase três, apresentados recentemente, em setembro, demonstraram uma eficácia e segurança semelhantes às da sitagliptina. Além disso, é um fármaco cuja administração é de uma toma única semanal, o que ajuda, também, na adesão do doente à terapêutica.

Mas não é tudo. Outros fármacos com baixo potencial de hipoglicemia irão estar disponíveis. João Conceição faz referência aos ÍSGLT2, inibidores da reabsorção renal da glucose, que permitem a espoliação de glucose a nível do rim, diminuindo, consequentemente, a quantidade da sua presença no sangue. “Têm baixo risco de hipoglicemia.

MSD está, também, a desenvolver o MK1293, um biossimilar da insulina glargina. “Trata-se de um produto semelhante. Porém, e porque nunca será exatamente igual, está a decorrer um programa de estudos para demonstrar a sua eficácia e segurança”, observa. Irão surgir, entretanto, as denominadas “insulinas inteligentes”, cujo termo técnico é glucorreativas. Estas apenas atuam quando a glicemia está elevada, perdendo progressivamente a eficácia conforme esta baixa, apresentando, portanto, um menor risco de hipoglicemia. “A Merck tenciona ter disponível uma das primeiras insulinas glucorreativas do mercado. A nossa perspetiva é que tal seja uma realidade logo após 2020 e que possamos contribuir significativamente para o continuado aperfeiçoamento do tratamento da Diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2″, conclui.