O cancro do pulmão é há várias décadas o tumor mais frequente e com a maior taxa de mortalidade do mundo, sendo a área da oncologia que mais beneficia com a inovação clínica. O principal objetivo é que o cancro do pulmão deixe de ter um prognóstico negativo e que seja possível avançar na prevenção e no diagnóstico precoce.


Cancro Pulmão

O cancro do pulmão é uma das principais causas de mortalidade e morbilidade em todo o mundo. Durante o ano de 2012 registaram-se 8,2 milhões de mortes relacionadas com cancro, das quais 1,59 milhões foram por cancro do pulmão1. As estimativas para Portugal em 2015 indicam um total de 4.332 casos incidentes de cancro do pulmão, dos quais cerca de 75% em homens e 55% em doentes com idade igual ou superior a 65 anos. Trata-se de um cancro muito mais prevalente em homens do que em mulheres com uma média de idades entre 55 a 75 anos, contudo existem registos de casos desde os 35-40 anos2.

Os pulmões são órgãos do sistema respiratório especializados nas trocas de gases, oxigenando o sangue e eliminando o dióxido de carbono do corpo. Localizam-se na cavidade torácica revestidos por uma membrana designada por pleura. O músculo envolvido na respiração é o diafragma que separa os pulmões da cavidade abdominal. Cada pulmão é dividido em lobos. O pulmão direito é constituído por três lóbulos enquanto que o esquerdo apenas possui dois. Em cada lobo estão localizados os brônquios e bronquíolos que funcionam como canais ramificados que fazem chegar o ar desde a traqueia até aos alvéolos.

O cancro do pulmão tem origem na transformação das células saudáveis que se encontram no epitélio que reveste toda a árvore respiratória, onde ocorre passagem de ar e trocas gasosas, desde a traqueia até os bronquíolos terminais e alvéolos pulmonares1.


O cancro do pulmão é classificado de acordo com o tipo de célula que o compõe. Tradicionalmente, divide-se em dois grupos principais: carcinoma do pulmão de células pequenas e carcinoma do pulmão de células não-pequenas, o tipo mais comum de cancro de pulmão. Este ainda se divide em três sub-tipos de acordo com o tipo de células onde se desenvolve o tumor: epidermoide ou escamoso, adenocarcinoma (a grande maioria) e grandes células.

Cada tipo cresce e dissemina de forma diferente, pelo que o seu tratamento também será diferente. O estadio e fase do cancro do pulmão é determinado pela localização e tamanho do tumor inicial, assim como a presença ou ausência de disseminação para os gânglios linfáticos ao longo do corpo.

O aumento progressivo do conjunto de células tumorais, chama-se proliferação. Quando o tumor desenvolve, as células diferenciam-se cada vez mais, sofrem mutações genéticas e aumentam o seu potencial maligno. Isto leva a uma extensão do tumor a nível local ou locoregional e a infiltração nos microvasos linfáticos e sanguíneos provocando a sua propagação através da corrente linfática. Quando isto ocorre, as células tumorais acabam por atingir outros órgãos ocorrendo metastização à distância1.

Os diferentes tipos de cancro têm diferentes fatores de risco associados e a presença de um destes fatores de risco não implica necessariamente que a pessoa vá desenvolver a doença. Para além disso, muitos das pessoas que desenvolvem cancro do pulmão podem nunca ter sido expostas a fatores considerados de risco.

Alguns dos principais fatores de risco são:

  • Fumar: é o fator de risco mais relevante no cancro do pulmão. Estima-se que o risco de desenvolver cancro do pulmão é 10 a 30 vezes superior para fumadores do que para não fumadores e que cerca de 80% das mortes por esta doença se devem a hábitos tabágicos. O aumento do número de cigarros fumados e a duração do hábito influenciam diretamente estes números.
    O tabaco contém substâncias chamadas carcinogéneos que provocam danos irreparáveis nas células saudáveis. Estes danos podem causar modificações no mecanismo de crescimento e funcionamento celular originado células tumorais.
  • Exposição a cancerígenos ocupacionais: estima-se que a exposição a cancerígenos ocupacionais (arsénio, asbestos, crómio, níquel, radão e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, entre outros) seja o segundo fator responsável pelo desenvolvimento de carcinoma do pulmão. 19% dos casos diagnosticados em todo o mundo derivam de exposição ocupacional resultando em 1,3 milhões de mortes a cada ano. Na verdade 1 em cada 10 mortes por cancro de pulmão está diretamente relacionada com riscos presentes no local de trabalho.
  • Género: estima-se que a incidência deste tipo de cancro afete 3 vezes mais os homens que as mulheres. Isto poderá dever-se ao facto das mulheres terem iniciado hábitos tabágicos mais tardiamente que os homens.
  • Fatores genéticos: à semelhança de outros tipos de cancros, considera-se a hipótese de alguns defeitos hereditários no ADN dos cromossomas estar relacionado com o aumento de probabilidade de desenvolver cancro3.

A maioria dos doentes apenas recorre ao seu médico após o aparecimento de sintomas. A ausência dos mesmos esta associado a um estadio precoce do cancro do pulmão, onde existe maior probabilidade de cura.

As manifestações do cancro do pulmão dependem do estadio e da etapa da doença. As fases iniciais podem ser assintomáticas ou podem aparecer sintomas que podem ser facilmente confundidos com inícios de outras doenças respiratórias. Quando o estadio da doença avança, pode ocorrer exacerbação dos sintomas pré-existente.

No decorrer da doença, o seu diagnóstico é feito muitas vezes porque o desenvolvimento do tumor começa a interferir com os órgãos circundantes.

Em estádios mais avançados do tumor, os sintomas mais frequentes são:

  • Cansaço
  • Perda de apetite e peso
  • Tosse seca persistente
  • Tosse com sangue
  • Dificuldade respiratória
  • Dor no peito
  • Complicações respiratórias recorrentes

Podem também ocorrer outros sintomas associados às metástases pela sua invasão aos gânglios linfáticos, ossos, cérebro, fígado e gânglios suprarrenais.

Em algumas ocasiões podem ocorrer síndrome paraneoplásico, associados a alterações bioquímicas e hormonais segregadas pelo tumor que levam a alterações no funcionamento dos outros órgãos.

Sempre que estes sintomas persistirem ou quaisquer outras alterações relevantes de saúde ocorrerem, deve-se consultar o médico para diagnóstico e tratamento o mais cedo possível1.

A ciência não para de avançar e a área da oncologia é a que mais beneficia com a inovação clínica, em particular o cancro do pulmão. O objetivo principal é que este deixe de ter um prognóstico negativo e que seja possível avançar na prevenção primária e no diagnóstico precoce.

Atualmente, de acordo com a média Europeia, estima-se que 10,7% das pessoas que são diagnosticadas com este tipo de cancro sobrevivam mais de 5 anos.

No entanto, os dados de sobrevivência vão aumentando sobretudo em homens e em especial nos países ocidentais. Nas mulheres parece que há uma tendência no aumento da incidência contudo as taxas de mortalidade permanecem altas. Não obstante, continua-se a trabalhar para aumentar a sobrevivência de todos estes doentes1.

A biópsia é a única forma de diagnosticar o cancro do pulmão. Este exame consiste na extração de uma amostra tumoral com uma agulha através de uma broncoscopia ou cirurgicamente. A amostra é analisada por um Patologista que determina a presença de células tumorais.

Exames de diagnóstico necessários:

O exame físico e a recolha do histórico clínico do doente pelo médico, são as primeiras provas de diagnóstico que se devem realizar. Durante o exame físico, o médico analisa o estado geral de saúde do doente e identifica fatores de risco. Também verifica a existência de sinais da doença como presença de nódulos ou alterações na respiração.

Estes exames de diagnóstico podem consistir em:

  • Citologia aspirativa que consiste em observar ao microscópio o muco expulsado em busca de células cancerosas. Nem sempre se verifica ser a técnica mais eficaz de diagnóstico;
  • Diagnóstico radiológico complementa as biópsias e os procedimentos cirúrgicos uma vez que por si só não possibilita o diagnóstico seguro de cancro de pulmão. As imagens radiológicas do tórax servem para identificar a localização do tumor e determinar se este já disseminou para outras parte do corpo.
  • Para além disso, estão também à disposição exames complementares como TAC e RMN.

Biópsia: existem várias procedimentos para obter tecido que permitem diagnosticar o cancro do pulmão e determinar o estadio da doença:

  • Broncoscopia que serve para observar o interior dos pulmões pela introdução de um tubo fino e flexível através da boca ou nariz, ao longo da traqueia até aos pulmões. Através deste exame também é possível extrair uma amostra do tecido tumoral e/ou liquido para posteriormente ser analisado pelo patologista. O doente esta sob anestesia local durante todo o procedimento;
  • Aspiração por agulha inserida diretamente no peito até ao tumor para recolha de amostra tumoral;
  • Toracocentese que através de uma agulha é possível recolher uma amostra do fluido que reveste os pulmões para analisar presença de células cancerígenas;
  • Toracotomia que consiste na retira de amostra tumoral através de uma cirurgia a peito aberto.

Determinação do estadiamento:

O estadiamento é efetuado com base em dados clínicos e patológicos, de acordo com a clasificação TNM. Esta classificação é efetuada de acordo com dimensão e localização do tumor primário (T), existência de metástases em gânglios loco-regionais (N) e de metástases à distância (M), que em combinação resulta num estadio de I a IV, sendo que os estádios mais baixos na classificação estão associados a tumores localizados e consequentemente melhor prognóstico. Assim, os estadios dão indicação do nível de desenvolvimento do cancro revelando-se muito útil na hora de decidir qual a terapêutica a instituir.

No carcinoma do pulmão células não-pequenas, o estadio I e II está relacionado com tumores localizados e que podem ser extraídos por completo cirurgicamente. No caso do estadio I, este seguramente não invadiu os gânglios linfáticos. Já no estadio II isso poderá acontecer uma vez que estes fazem parte circundante do pulmão e podem ser removidos na mesma cirurgia. O estadio III engoba a etapa IIIA, passível de cirurgia, e IIIB que não é possível recorrer a procedimentos cirúrgicos.

No estadio IV, o carcinoma do pulmão células não-pequenas já disseminou para diferentes parte do corpo, podendo atingir desde o cérebro, ossos, fígado, glândulas suprarrenais e rins. Esta disseminação conhecida como metástase à distância necessita de cuidados médicos específicos como a quimioterapia que pretende melhorar a qualidade de vida dos doentes e prolongar a sua sobrevivência.

No caso do carcinoma do pulmão de células pequenas, quando se diagnostica normalmente já se encontra disseminado pelo corpo pelo que é muito reduzido o número de doentes elegíveis a cirurgia, acabando por ter apenas a quimioterapia como alternativa terapêutica4.

Antes de determinar o tratamento para o cancro do pulmão, o médico deve ter conhecimento do tamanho do tumor, a sua localização e o estado geral de saúde do doente. Em traços gerais, o cancro do pulmão pode tratar-se com cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

A cirurgia, sempre que possível, é a primeira escolha para o médico. A radioterapia é considera para uma minoria de doentes e na maioria dos casos de forma paliativa. Quando a doença atinge um estadio avançado, a quimioterapia e outras terapêuticas sistémicas são a opção mais válida para o tratamento destes doentes, uma vez que demostram taxas de resposta objetivas que impactam na sobrevida destes doentes.

  • Cirurgia: Remoção completa do tumor e gânglios linfáticos circundantes. O período de recuperação vai depender da quantidade de pulmão removida e das co-morbilidades do doente.
    Existem 3 tipos de cirurgia a considerar: ressecção segmentar em que se extrai o tumor junto com uma pequena porção de pulmão. Normalmente realiza-se quando o tumor é de pequenas dimensões e o doente apresente problemas respiratórios associados; lobectomia que consiste na extração total do lóbulo onde se localiza o tumor, sendo considerada a técnica de eleição; pneumectomia que consiste em remover todo o pulmão afetado. Estas cirurgias fazem-se acompanhar sempre por linfadenectomia mediastínica (extração dos gânglios linfáticos situados entre os pulmões).
  • Radioterapia: eliminação das células cancerígenas através de radiação ionizante de alta energia que retardam o crescimento e a divisão celular. Aplica-se localmente como terapia locorregional incluindo também os gânglios nas proximidades do tumor. Pode ser considerado como tratamento complementar ou alternativo à cirurgia, antes para redução do tamanho do tumor ou após para garantir a eliminação de células cancerígenas que possam estar em circulação. Em alguns casos também poderá usar-se como paliativo.
  • Quimioterapia: o tratamento com quimioterapia pretende destruir as células tumorais. O seu principal objetivo é curativo contudo também poderá usar-se como paliativo para atenuar os sintomas da doença e aumentar a sobrevivência dos doentes. À semelhança da radioterapia, também destrói células saudáveis podendo causar diminuição de glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas resultando em infeções e queda de cabelo.
    A mais de uma década que se desenvolvem esforços para minimizar os efeitos secundários da quimioterapia. A administração concomitante de antieméticos e corticosteroides serve o propósito de tornar menos incómoda a administração deste tipo de tratamento.
  • Novos fármacos: através de mecanismo de ação distintos da quimioterapia, pretendem aumentar a sobrevivência dos doentes com menos efeitos indesejáveis.
    Enquanto que a quimioterapia destrói as células em divisão indiscriminadamente, as terapêuticas dirigidas atuam em sítios específicos das células tumorais impedindo a progressão do tumor. Foram identificados recetores membranares nas células tumorais que estão diretamente relacionadas com a sua sobrevivência e progressão. Estes novos fármacos vão ligar-se diretamente a estes recetores dificultando o tumor de crescer5.
  • Imuno-oncologia: estão a ser desenvolvidas terapêuticas imunitárias para ajudar o nosso próprio organismo a combater o cancro.
    As células tumorais podem muitas vezes escapar ao sistema imunitário através do bloqueio de certos mecanismos de sinalização que normalmente mantem o sistema imunitário regulado. Os inibidores da via de sinalização imunitária surgem como um desbloqueio dos “travões” do sistema imunitário, permitindo que este ataque o cancro de um modo mais forte e eficaz.
    Um destes exemplos são os inibidores da via PD-1. As células tumorais muitas vezes contêm proteínas à sua superfície, chamadas de PD-L1, que as ajuda a evadir o sistema imunitário. Novos fármacos que bloqueiam estas proteínas PD-L1, ou o correspondente PD-1 expresso nas células do sistema imunitário, chamadas de linfócitos T, podem ajudar o sistema imunitário a reconhecer as células tumorais e destrui-las. Vários outros fármacos direcionados a diferentes vias de sinalização imunitária estão atualmente disponíveis ou em fase de desenvolvimento6,7.

A identificação de biomarcadores no momento do diagnóstico permite proporcionar ao doente acesso a tratamentos altamente específicos que resultam em grandes melhorias na sobrevivência global destes doentes.

Referências

1 MSD Salud. Cuidar en Cancer Pulmon. Qué es el cancer de pulmón? Consultado em 06/02/2017. Disponivel em https://www.msdsalud.es/cuidar-en/cancer-pulmon/informacion-basica/es-cancer-pulmon.html
2 International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012 v1.1, Cancer incidence and mortality worldwide: IARC CancerBase No. 11.; Consultado em: 07/2016. Disponível em http://globocan.iarc.fr/old/summary_table_site-html.asp?selection=15110&title=Lung&sex=0&type=0&window=1&europe=4&sort=0&submit=%C2%A0Execute%C2%A0.
3 MSD Salud. Cuidar en Cancer Pulmon. Factores de riesgo. Consultado em 06/02/2017. Disponivel em https://www.msdsalud.es/cuidar-en/cancer-pulmon/informacion-basica/factores-riesgo.html
4 MSD Salud. Cuidar en Cancer Pulmon. Diagnóstico. Consultado em 06/02/2017. Disponivel em https://www.msdsalud.es/cuidar-en/cancer-pulmon/informacion-basica/diagnostico.html
5 MSD Salud. Cuidar en Cancer Pulmon. Consultado em 06/02/2017. Disponivel em https://www.msdsalud.es/cuidar-en/cancer-pulmon/informacion-basica/tratamiento.html
6 American Cancer Society. Consultado em 16/01/2017. Disponivel em http://www.cancer.org/cancer/lungcancer-non-smallcell/detailedguide/non-small-cell-lung-cancer-new-research
7 Cancer Research Institute. Consultado em 16/01/2017- Disponivel em http://www.cancerresearch.org/cancer-immunotherapy/impacting-all-cancers/lung-cancer